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La Salud En Tiempos De Austeridad: Cuando no es posible incrementar el presupuesto público, los impuestos y subsidios focalizados pueden contribuir a mejorar el bienestar de la población

Author(s):
International Monetary Fund. External Relations Dept.
Published Date:
September 2017
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Ramanan Laxminarayan e Ian Parry

La mejora de la atención y el nivel de salud de la población podrá ser una meta de desarrollo importante para la comunidad internacional, pero en las economías en desarrollo, incluso las de rápido crecimiento, la capacidad para aumentar el gasto en salud es limitada, sobre todo debido a la dificultad de recaudar más ingresos tributarios.

Por tanto, los fondos adicionales para el ministerio de salud tendrán que provenir de otros ministerios o proyectos, algo políticamente difícil o imposible en economías de bajo o mediano bajo ingreso.

Por suerte, muchos de los factores que determinan la buena salud de la población —y su igual o desigual distribución entre los ciudadanos— son ajenos al sistema de atención de salud, y una reforma novedosa de los impuestos y subsidios puede propiciar mejores resultados sin un incremento cuantioso del gasto en programas oficiales de salud.

Fuera del sistema

Entre otros, los factores que determinan el bienestar fuera del sistema de salud formal son el acceso al agua potable y saneamiento, la calidad del aire, el acceso a aseos, jabón y preservativos, la facilidad para caminar en los barrios, el nivel de consumo de tabaco y alcohol, y la nutrición, incluido el consumo de azúcar y cereales refinados. Es posible influir en estos factores con reformas de los impuestos o subsidios.

Por ejemplo, se pueden gravar productos que perjudican la salud, y subsidiar los que la benefician. En India, los subsidios para alimentos, fertilizantes y petróleo —que pueden tener un fuerte impacto directo e indirecto en la salud— ascendieron a unos USD 52.000 millones en 2012–13 y USD 35.000 millones en 2015–16 (véase el gráfico). En 2015–16, los subsidios equivalieron a aproximadamente el doble del gasto directo de los gobiernos estatales y locales en salud. Los impuestos y aranceles pueden mejorar la salud de la población cuando se aplican a productos como alcohol, tabaco, sal y azúcar, que pueden perjudicar la salud. Podrían reducirse los subsidios para el azúcar, diésel, queroseno y carbón, y los fondos liberados podrían destinarse a subsidiar alimentos nutritivos y fuentes de energía limpia. Se podría subsidiar también el gas natural licuado (en lugar del queroseno), la fruta, los lácteos y las fuentes de proteína (véase el cuadro).

Mejorar La SaludLos impuestos pueden desalentar prácticas insalubres, y los subsidios pueden alentar conductas saludables.
PRODUCTOFACTORES DE RIESGOCONSECUENCIASMEDIDAS PARA MODIFICAR EL RIESGO
TabacoHábito de fumar, masticar tabacoCáncer, cardiopatíasImpuesto
AlcoholConducción de vehículos en estado de ebriedad, relaciones sexuales sin protecciónAccidentes de tránsito, cáncer, enfermedades del hígado, enfermedades transmitidas por contacto sexualImpuesto
PreservativosRelaciones sexuales sin protecciónEnfermedades transmitidas por contacto sexualSubsidio
VacunasInfecciones por neumococo, otras enfermedades preveniblesEnfermedades contagiosasSubsidio
Medicamentos esenciales para tratar enfermedades contagiosasFalta de tratamientoSIDA, tuberculosis, paludismo, infecciones bacterianasSubsidio
Diagnóstico rápido de tuberculosisFalta de diagnósticoTuberculosisSubsidio
SalHipertensión arterialApoplejíasImpuesto
Bebidas azucaradasObesidadCáncer, cardiopatías, diabetesImpuesto
Cereales comestiblesObesidadDiabetesImpuesto
Grasas transObesidadCardiopatías, diabetesImpuesto
DiéselContaminación atmosféricaEnfermedades pulmonares obstructivas crónicasImpuesto
Gas de petróleo licuado como sustituto del queroseno para cocinarContaminación atmosférica (el reemplazo la reduciría)Tuberculosis, enfermedades pulmonares obstructivas crónicasSubsidio
Fuente: Compilación de los autores.

La experiencia con los impuestos

Los gobiernos han venido gravando desde hace tiempo el consumo de alcohol y tabaco, y la experiencia con el uso de impuestos para fomentar prácticas saludables deja muchas enseñanzas:

  • Para producir los cambios deseados en el consumo, los impuestos —y el consiguiente aumento de precios— deben ser apreciables. Un impuesto selectivo que se ajusta periódicamente por inflación podría ser eficaz.

  • Los gobiernos deben combatir los esfuerzos internos o regionales por evadir el impuesto cerrando brechas legislativas e impidiendo el contrabando, porque un aumento sustancial de los impuestos es esencial para lograr resultados. La formulación de políticas y las medidas para exigir que se cumplan deben coordinarse a nivel regional, sobre todo en el caso de productos del tabaco, que son fáciles de transportar y comerciar ilegalmente.

  • Cuando se crea un impuesto deben considerarse todos los productos conexos, y posibles cambios en el consumo si el impuesto se aplica a un solo producto; por ejemplo, si se aplican impuestos a las bebidas azucaradas, el consumidor podría sustituirlas con alimentos salados o con alto contenido de grasa, si es que estos no se gravan.

  • En general, los jóvenes y las personas de bajo ingreso reaccionan más frente a un aumento del precio de comestibles y bebidas insalubres, tabaco y alcohol.

  • Una parte de los ingresos podría destinarse a subsidios que mejoren la nutrición y calidad del aire, y a promover la actividad física para reducir la incidencia de cardiopatías, apoplejías y diabetes.

Abundancia de subsidios

Fuente: Cálculos de los autores.

Nota: Los subsidios para combustibles en 2012–13 incluyen un importante subsidio al diésel, cuyo precio se desreguló en octubre de 2014. El subsidio al diésel representó más de la mitad del subsidio total para combustibles. En 2015–16, el subsidio para los combustibles se destinó principalmente al gas de petróleo licuado (suministrado en envases reutilizables como combustible para cocinar) y el queroseno. El tipo de cambio era de 55 rupias por dólar en 2012–13 y de 65 rupias por dólar en 2015–16.

Desde el punto de vista económico, los impuestos sobre el tabaco, alcohol y azúcar se justifican, no solo para combatir los efectos perniciosos de su abuso en la sociedad, sino también para captar ingresos públicos. En otro estudio demostramos que el componente de captación de ingresos de un impuesto óptimo sobre el alcohol puede ser tan o más importante que el que mitiga los efectos negativos de un consumo excesivo (Parry, West y Laxminarayan, 2009). Por tanto, las consideraciones fiscales pueden ser muy útiles para justificar los impuestos más altos sobre el alcohol. Por su parte, una reorientación de los subsidios puede crear cierto margen de maniobra en países donde es difícil aumentar otros impuestos.

En muchos países existen fuertes subsidios para alimentos que contribuyen a la obesidad, como la harina y el arroz blancos. Dado el aumento de la obesidad, esos subsidios deberían reorientarse a mejorar el contenido nutricional de los alimentos subsidiados. En India, el consumo y la producción de legumbres secas se ha estancado, pero ha aumentado la producción de cereales comestibles y azúcar. Se prevé que el gobierno gastará USD 25.000 millones al año en subsidios para cereales a tenor de la Ley Nacional de Seguridad Alimentaria de 2013. Este subsidio podría mejorar la seguridad alimentaria de algunos hogares, pero si esos fondos se destinaran a subsidiar legumbres, frutas, verduras y leche, los beneficios en materia de nutrición serían mucho mayores.

El aire puro también cuenta

Lo que se come, bebe o fuma no es lo único que puede perjudicar la salud, ni lo único cuyos efectos pueden modificarse con impuestos o subsidios. Prácticamente todos los países subsidian el consumo de carbón, gasolina y diésel. Esos combustibles fósiles son la principal fuente de partículas que causan infecciones respiratorias, enfermedades pulmonares, cáncer y cardiopatías, y que aumentan el riesgo de tuberculosis. Según un documento de trabajo de 2015 del FMI (“How Large are Global Energy Subsidies”) ese año los gobiernos gastaron USD 5,3 billones en subsidios a la energía, monto equivalente al 6,5% del PIB mundial. Los subsidios a la energía excedieron el gasto público en salud y educación en muchos países, incluidos Bangladesh, Indonesia y Pakistán. Últimamente los subsidios se han reducido, en gran parte debido a la caída mundial de precios del diésel. La reorientación de estos subsidios hacia combustibles no contaminantes y su eliminación en el caso de los que más contaminan podría mejorar considerablemente la salud pública y ayudar a los gobiernos con problemas de caja.

Obstáculos

La resistencia frente al uso de los impuestos y subsidios como instrumentos de política de salud tiene dos frentes. Primero, la eliminación de subsidios y la aplicación de impuestos no son medidas populares y frecuentemente se dice que perjudican a los pobres. Pero los pobres son los más afectados por el uso de tabaco y alcohol. En todo el mundo, las cardiopatías y apoplejías son los factores primarios del gasto catastrófico, que en países como India es la principal causa de pobreza en las familias (van Doorslaer et al., 2006).

FOTOS: ISTOCK / NASTCO; CHONESS

En todo el mundo, las cardiopatías y apoplejías son los factores primarios del gasto catastrófico.

Segundo, se teme que la eliminación de subsidios a la agricultura perjudicará a los agricultores y la pequeña industria manufacturera, incluidos los fabricantes de “bidis”, cigarrillos baratos elaborados a mano. En muchos países, el cultivo de tabaco y caña de azúcar es rentable, pero hay que ayudar a los productores a cultivar productos no nocivos para la salud. El uso de los ingresos tributarios y los subsidios para implementar políticas fiscales que fomentan la salud podría ser doblemente beneficioso. Para lograr esto, las autoridades deberán explicar claramente por qué se aumentan los impuestos y se reasignan los subsidios. También tendrán que explicar con claridad la manera en que se compensará a los afectados para no poner en peligro su sustento.

Los países de ingreso bajo o mediano bajo deben combatir un creciente número de enfermedades no transmisibles (cáncer y cardiopatías) y controlar las enfermedades contagiosas y de la infancia. En la medida que los países crecen aumentarán sus necesidades de salud. El uso de incentivos económicos para modificar los factores sociales que determinan la salud puede traducirse en mejoras importantes, sin generar gastos exorbitantes.

RAMANAN LAXMINARAYAN es Director del Centro para la Dinámica de la Enfermedad, Economía y Política. IAN PARRY es Experto Principal en Política Fiscal Ambiental en el Departamento de Finanzas Públicas del FMI.

Referencias:

    Parry, Ian W.H., Sarah E.West y RamananLaxminarayan,2009, “Fiscal and Externality Rationales for Alcohol Policies”, B.E. Journal of Economic Analysis & Policy, 9 (1).

    van Doorslaer, Eddyet al. 2006. “Effect of Payments for Health Care on Poverty Estimates in 11 Countries in Asia: An Analysis of Household Survey Data”. Lancet368 (9544): 135764.

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